別紙様式１（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護計画書
| ふりがな | かめい いちろう | 生年月日 1938/07/03（88）歳 |
| 利用者氏名 | 仮名 一郎 | |
| 要介護認定の状況 | 要介護4 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市ためし町4-5（架空） | |
| 看護・リハビリテーションの目標 床ずれを作らず、座って食事ができる | ||
| 年月日 | 療養上の課題・支援内容 | 評価 |
| 2026/10/01 | 【課題】同じ姿勢の時間が長く、床ずれの危険が高い 【支援内容】体位変換と皮膚観察、座る練習、家族への介助指導 | （月末に記入）10月の訪問 13回 |
| 衛生材料等が必要な処置の有無 | 有（有・無） | |
| 処置の内容 | 衛生材料（種類・サイズ）等 | 必要量 |
| 仙骨部の皮膚保護・体位変換 | 皮膚保護フィルム（10×10cm） | 10枚 |
| 訪問予定の職種（※当該月に理学療法士等による訪問が予定されている場合に記載） 看護職員：週3回（月・水・金）／理学療法士：週1回（水） |
| 備考 ショートステイ月1回利用・家族の介護負担に注意 |
上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。
2026/10/01
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
テスト内科 試験医師 殿