別紙様式１（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護計画書
| ふりがな | みほん はなこ | 生年月日 1948/02/20（78）歳 |
| 利用者氏名 | 見本 花子 | |
| 要介護認定の状況 | 要介護1 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市みほん町2-3（架空） | |
| 看護・リハビリテーションの目標 血糖を安定させ、自分で服薬管理できる | ||
| 年月日 | 療養上の課題・支援内容 | 評価 |
| 2026/10/01 | 【課題】薬の飲み忘れが週1回ほどある 【支援内容】服薬カレンダーの確認、血糖値の記録確認、足の観察 | （月末に記入）10月の訪問 4回 |
| 衛生材料等が必要な処置の有無 | 無（有・無） | |
| 処置の内容 | 衛生材料（種類・サイズ）等 | 必要量 |
| 訪問予定の職種（※当該月に理学療法士等による訪問が予定されている場合に記載） |
| 備考 足の傷・色の変化は写真を撮って主治医へ報告 |
上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。
2026/10/01
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
サンプル診療所 仮田医師 殿