別紙様式２（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護報告書
| ふりがな | れいだい じろう | 生年月日 1952/01/09（74）歳 |
| 利用者氏名 | 例題 次郎 | |
| 要介護認定の状況 | 要支援2 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市れいだい町8-9（架空） | |
訪問日 2026年10月 訪問 4 回
| 訪問日 | 訪問した職員 | 実施した内容 |
| 10/07（水） | 理学療法士C | 服薬時間の確認、転倒しそうな場所の確認 |
| 10/14（水） | 理学療法士C | 服薬時間の確認、歩行練習（屋外100m） |
| 10/21（水） | 看護師A（管理者） | 転倒しそうな場所の確認、歩行練習（屋外100m） |
| 10/28（水） | 看護師B | 歩行練習（屋外100m）、転倒しそうな場所の確認 |
| 病状の経過 | 屋外100mを休まず歩けた。すくみ足は朝に出やすい。 |
| 看護・リハビリテーションの内容 | 屋外の歩行練習、服薬時間の確認、自宅の危ない場所の確認 |
| 家庭での介護の状況 | 妻と二人暮らし。デイサービスを週2回利用。 |
| 衛生材料等の使用量および使用状況 | 衛生材料等の名称：（ ） 使用及び交換頻度：（ ） 使用量：（ ） |
| 衛生材料等の種類・量の変更 | 衛生材料等（種類・サイズ・必要量等）の変更の必要性：無（有・無） 変更内容： |
| 情報提供 | 訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先：（ ） 情報提供日：（ ） |
| 特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む） 特になし | |
上記のとおり、指定訪問看護の実施について報告いたします。
2026/10/31
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
サンプル診療所 仮田医師 殿