別紙様式２（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護報告書
| ふりがな | しけん よしこ | 生年月日 1935/04/18（91）歳 |
| 利用者氏名 | 試験 よし子 | |
| 要介護認定の状況 | 要介護3 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市ためし町6-7（架空） | |
訪問日 2026年10月 訪問 9 回
| 訪問日 | 訪問した職員 | 実施した内容 |
| 10/02（金） | 理学療法士C | 入浴時の息苦しさの聞き取り、酸素の流量・機器の確認 |
| 10/06（火） | 看護師B | 入浴時の息苦しさの聞き取り、呼吸練習 |
| 10/09（金） | 看護師B | 呼吸練習、酸素の流量・機器の確認 |
| 10/13（火） | 看護師A（管理者） | 酸素の流量・機器の確認、入浴時の息苦しさの聞き取り |
| 10/16（金） | 理学療法士C | 酸素の流量・機器の確認、呼吸練習 |
| 10/20（火） | 看護師B | 入浴時の息苦しさの聞き取り、酸素の流量・機器の確認 |
| 10/23（金） | 看護師A（管理者） | 入浴時の息苦しさの聞き取り、呼吸練習 |
| 10/27（火） | 理学療法士C | 呼吸練習、酸素の流量・機器の確認 |
| 10/30（金） | 理学療法士C | 呼吸練習、入浴時の息苦しさの聞き取り |
| 病状の経過 | SpO2は88〜93%で推移。入浴や着替えで息苦しさが強まる。食欲やや低下。 |
| 看護・リハビリテーションの内容 | 酸素機器の点検、呼吸練習、動作の休み方の指導 |
| 家庭での介護の状況 | 夫と二人暮らし。夫も高齢で、入浴の介助が負担になっている。 |
| 衛生材料等の使用量および使用状況 | 衛生材料等の名称：（ ） 使用及び交換頻度：（ ） 使用量：（ ） |
| 衛生材料等の種類・量の変更 | 衛生材料等（種類・サイズ・必要量等）の変更の必要性：無（有・無） 変更内容： |
| 情報提供 | 訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先：（ ） 情報提供日：（ ） |
| 特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む） SpO2の低い値が続いており、経過を報告（練習用の記載） | |
上記のとおり、指定訪問看護の実施について報告いたします。
2026/10/31
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
デモ病院 例野医師 殿