別紙様式２（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護報告書
| ふりがな | かめい いちろう | 生年月日 1938/07/03（88）歳 |
| 利用者氏名 | 仮名 一郎 | |
| 要介護認定の状況 | 要介護4 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市ためし町4-5（架空） | |
訪問日 2026年10月 訪問 13 回
| 訪問日 | 訪問した職員 | 実施した内容 |
| 10/02（金） | 看護師A（管理者） | 家族へ介助方法の指導、体位変換・皮膚観察 |
| 10/05（月） | 理学療法士C | 家族へ介助方法の指導、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/07（水） | 看護師B | 家族へ介助方法の指導、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/09（金） | 理学療法士C | 座る練習（ベッド端30分）、体位変換・皮膚観察 |
| 10/12（月） | 理学療法士C | 座る練習（ベッド端30分）、家族へ介助方法の指導 |
| 10/14（水） | 看護師A（管理者） | 体位変換・皮膚観察、家族へ介助方法の指導 |
| 10/16（金） | 看護師A（管理者） | 体位変換・皮膚観察、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/19（月） | 看護師B | 座る練習（ベッド端30分）、家族へ介助方法の指導 |
| 10/21（水） | 看護師B | 座る練習（ベッド端30分）、体位変換・皮膚観察 |
| 10/23（金） | 看護師A（管理者） | 家族へ介助方法の指導、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/26（月） | 理学療法士C | 家族へ介助方法の指導、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/28（水） | 理学療法士C | 体位変換・皮膚観察、座る練習（ベッド端30分） |
| 10/30（金） | 理学療法士C | 座る練習（ベッド端30分）、体位変換・皮膚観察 |
| 病状の経過 | 仙骨部に赤みなし。ベッドの端で30分座れるようになった。睡眠はよく取れている。 |
| 看護・リハビリテーションの内容 | 体位変換と皮膚の観察、座る練習、家族への介助の指導 |
| 家庭での介護の状況 | 長男夫婦と同居。日中は長男の妻が介護しており、負担の訴えあり。 |
| 衛生材料等の使用量および使用状況 | 衛生材料等の名称：（皮膚保護フィルム（10×10cm）） 使用及び交換頻度：（週3回） 使用量：（10枚） |
| 衛生材料等の種類・量の変更 | 衛生材料等（種類・サイズ・必要量等）の変更の必要性：無（有・無） 変更内容： |
| 情報提供 | 訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先：（ ） 情報提供日：（ ） |
| 特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む） ショートステイを月1回利用 | |
上記のとおり、指定訪問看護の実施について報告いたします。
2026/10/31
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
テスト内科 試験医師 殿