別紙様式２（練習用・令和8年3月27日 保医発0327第10号の様式を参考）
訪問看護報告書
| ふりがな | れんしゅう たろう | 生年月日 1944/05/12（82）歳 |
| 利用者氏名 | 練習 太郎 | |
| 要介護認定の状況 | 要介護2 （自立／要支援１・２／要介護１〜５） | |
| 住所 | 練習県サンプル市みほん町1-1（架空） | |
訪問日 2026年10月 訪問 9 回
| 訪問日 | 訪問した職員 | 実施した内容 |
| 10/01（木） | 看護師A（管理者） | 水分・塩分の指導、体重・むくみの確認、服薬確認 |
| 10/05（月） | 理学療法士C | 水分・塩分の指導、体重・むくみの確認、服薬確認 |
| 10/08（木） | 理学療法士C | 水分・塩分の指導、歩行練習（室内10m×3） |
| 10/12（月） | 看護師B | 体重・むくみの確認、服薬確認、水分・塩分の指導 |
| 10/15（木） | 看護師B | 歩行練習（室内10m×3）、水分・塩分の指導 |
| 10/19（月） | 看護師A（管理者） | 水分・塩分の指導、歩行練習（室内10m×3） |
| 10/22（木） | 看護師A（管理者） | 水分・塩分の指導、体重・むくみの確認、服薬確認 |
| 10/26（月） | 理学療法士C | 体重・むくみの確認、服薬確認、水分・塩分の指導 |
| 10/29（木） | 看護師A（管理者） | 歩行練習（室内10m×3）、体重・むくみの確認、服薬確認 |
| 病状の経過 | 体重は月初より0.5kg減。下肢のむくみは軽度で推移。息切れなく室内を歩ける日が増えた。 |
| 看護・リハビリテーションの内容 | 体重・むくみの確認、服薬確認、塩分・水分の指導、室内歩行練習（10m×3） |
| 家庭での介護の状況 | 妻と二人暮らし。妻が食事の塩分に気をつけている。 |
| 衛生材料等の使用量および使用状況 | 衛生材料等の名称：（ ） 使用及び交換頻度：（ ） 使用量：（ ） |
| 衛生材料等の種類・量の変更 | 衛生材料等（種類・サイズ・必要量等）の変更の必要性：無（有・無） 変更内容： |
| 情報提供 | 訪問看護情報提供療養費に係る情報提供先：（ ） 情報提供日：（ ） |
| 特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む） 特になし | |
上記のとおり、指定訪問看護の実施について報告いたします。
2026/10/31
事業所名 サンプル訪問看護ステーション
管理者氏名 看護師A（管理者）
テスト内科 試験医師 殿